用人单位的参保人员自缴费当月起、灵活就业人员自连续缴费满6个月起享受职工基本医疗保险待遇。中断缴费的，中止享受职工基本医疗保险待遇，中断期间的基本医疗保险费可以补缴。中断缴费未超过本市规定时限并进行补缴的，中断期间发生的医疗费用按规定报销。
参保人员达到法定退休年龄时，累计缴纳职工基本医疗保险费年限（含视同缴费年限）男不少于25年、女不少于20年，且实际缴费年限不少于5年的，退休后不再缴纳职工基本医疗保险费，继续享受基本医疗保险待遇。不足上述年限的，可按照规定一次性补足所差年限的基本医疗保险费后，享受基本医疗保险待遇。
职工跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。
04
明确支付政策
基本医疗保险基金支付的医疗费用设置起付标准、最高支付限额、支付比例。起付标准以下的，由个人自负；超过起付标准、最高支付限额以下的，由基本医疗保险基金和个人按照规定的支付比例分担。
05
完善定点医药机构、个人的禁止情形
定点医药机构禁止条款
定点医药机构有下列行为之一，骗取基本医疗保险基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；由医疗保障经办机构按照协议追究责任，情节严重的，可以解除与其签订的服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，由授予其执业资格的有关主管部门依法处理直至吊销其执业资格：
（一）虚构医药服务或者伪造、变造就诊记录、票据的；
（二）将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院的；
（三）将不符合门诊特定疾病标准的参保人员，通过伪造、变造相关证明等手段登记为门诊特定疾病的;
（四）串换药品、耗材、物品、诊疗项目等的；
（五）将非定点医药机构、暂停服务协议医药机构发生的费用以本机构名义进行申报的；
（六）冒用、敛存他人医疗保障有效凭证骗取基本医疗保险基金，或冒用医保服务医师（药师）名义申报医疗费用的；
（七）药品的实际金额与票据、申报金额不符的；
（八）违反价格政策规定收取需要基本医疗保险基金支付的医疗费用的；
（九）超出病情诊治需要，滥用大型设备检查、贵重药品治疗，或者向参保人员及医疗救助对象提供其他不必要的医疗服务的；
（十）以其他手段骗取基本医疗保险基金的。
个人禁止条款
参保人员或其他人员有下列行为之一，骗取基本医疗保险待遇的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款：
（一）使用他人医疗保障有效凭证冒名就医购药，或者将本人的医疗保障有效凭证出租出借给他人、定点医药机构使用；
（二）伪造、变造报销票据、医疗文书等的；
（三）以欺诈、伪造证明材料等手段骗取门诊特定疾病待遇资格的；
（四）非法使用医疗保障有效凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；
（五）以其他手段骗取基本医疗保险待遇的。
参保人员有本条第一款规定行为的，医疗保障行政部门可以调整其医疗费用结算方式1个月以上1年以下；拒不履行行政处理处罚决定的，调整医疗费用结算方式直至其履行处理处罚决定。在调整医疗费用结算方式期间，继续享受基本医疗保险待遇，发生的符合规定的医疗费用按照全额垫付方式报销。
参保人员有本条第三款行为的，还应当由医疗保障经办机构取消其虚假的门诊特定疾病待遇资格。
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