社保报销,90%的人都容易忽略这些问题

HR资讯 小编,大社保 1005浏览

昨天看了个数据:截止2018年末,基本医疗保险参保人数为134452万人,参保覆盖面稳定在95%以上。

社保报销,90%的人都容易忽略这些问题 

虽然购买社保的人很多,覆盖率也逐渐上升,但是很多人对于生病了怎么使用社保的钱报销,在老家买了新农合是不是也能报销?流程是怎么样的?异地就医报销等等操作,都是一脸茫然。

所以今天就来跟大家说说,社保或新农合生病住院了究竟怎么报销?

1. 社保与新农合是什么?

社保就是平时说的“五险”,是国家强制要求单位和个人缴纳的,“公积金”不包括在社保里面,一般是福利比较好的公司才会有。

社保的“五险”包括:养老险、医疗险、失业险、工伤险及生育保险。

它们的具体作用如下:

养老保险:退休后就可以按月领取养老金,交得越多,领得越多;

医疗保险:如果生病了,去看门诊或住院,医保可以报销医药费;

生育保险:可以报销生小孩的各项费用,比如产前检查、分娩费用、生育津贴等;

失业保险:由于公司破产或者被解雇等原因失业,每月可以领一笔钱作为临时过渡;

工伤保险:因工受伤或患上职业病,可以申请工伤鉴定,并且获得补偿;

而我们经常还会听到另外一个名词:新农合。

新农合就相当于社保中的医疗保险,新农合全名是叫做新型农村合作医疗,是一种互助共济的医疗制度,也是属于国家医保。

 

只不过农村的小伙伴没有参加职工医保,就可以买新农合,所以新农合的作用也是可以报销医疗的。

新农合从2002年提出实行到现在,一直在改善,猫姐在中国社保局官网找到数据,绝大部分地区已经把 “新农合” 和 “城居保” 合并成 “城乡居民基本医疗保险”。

而且新农合比起以前,报销比例,报销制度,以及药品目录等等,保障都更加齐全了!比如说之前医保用药范围由原新农合的 1127 种扩大到了 2500 种。(每个地方不太一样喔!)

这些,对咱们来说都是一个利好呀!所以我建议如果没交职工社保的农村朋友也可以在老家交新农合。

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2. 新农合每年要交多少钱呢?

不同的地方新农合的报销标准完全不同,差异也是比较大的。

新农合大多是每年下半年开始交费,一年只要交一次就可以了,如果错过缴费,则会有一个 30 – 90 天的等待期,一般收费在1年200元左右。

查了很多资料,整理出一些新农合投保规则,以湖南省桂阳县为例子(不同地区会有些差异):

a. 保费:每年在200块钱左右

b. 保障对象:农村户籍人口

c. 保障时间:1年

d. 保障项目:住院,门诊,重大疾病报销

e. 责任免除:特别注意第三方造成的意外伤害,不能报销。(所以之前也是建议大家买份意外险的原因。)以及打架斗殴等造成伤残的不能报销。

生病住院了,新农合怎么报销呢?

新农合保障的项目:门诊,住院,重大疾病,还是以湖南省桂阳县为例子,来看下各个保障项目怎么报销?

1. 门诊报销(每个地区有所差别):

a. 如果在所属的村卫生院里面就诊,报销比例标准为药费60%

b. 如果在所属镇上的卫生所就诊报销40%,检查费用有些也可以报销。

c. 二级医院就诊,那报销标准只有30%

d. 三级医院急诊,报销标准为20%

可以看到,就诊所属的医院越高级,所报销的比例就会越低。普通门诊的报销的免赔额为0。

要提醒大家的是,门诊报销是需要在定点医院才能报销,比如乡镇卫生所/医院/社康中心。

2. 住院报销(每个地区有所差别):

a. 乡级医院每次住院报销免赔额为100元,报销比例90%

b. 县级医院每次住院报销免赔额为300元,报销比例70% — 80%

c. 市级医院每次住院报销免赔额为600元,报销比例70%

d. 三级医院每次住院报销免赔额为800元,报销比例55%

e. 省级医院每次住院报销免赔额为1500元,报销比例55%

f. 省外医院每次住院报销免赔额为1500元,报销比例55%

可以看到报销比例差别很大,医院等级越高,报销比例越低,而且报销上限也有规定,为15万,有些地方上限只到8万,差别还是很大的。

报销之前要把资料都准备好:病例证明,发票,如果是特殊病报销就要有特殊病种的医疗本和发票。

新农合住院报销,出院的时候根据你看病时产生的费用,应报销的金额,直接拿着社保卡,发票以及病例证明等在就医医院结报窗口直接报销就可以了。

3. 大病报销(每个地区有所差别):

一般来讲,如果得了大病,8 — 15万肯定是不够的,所以有些地方也会推出关于重大疾病单独的医疗报销规则:

湖北省桂阳县重大疾病是不需要额外缴费(有些地方需每年交30块钱左右),可以报销到30万,免赔额1万元。

也就是说,得了大病先报销新农合,如果超出了1万块钱,剩下的就可以按照这个重大疾病医疗来报销。

具体重大疾病种类会每年更新,大家可以咨询当地的社保局,关注一下。

异地就医怎么报销?

很多人会问我一个问题:我爸妈在老家买了新农合,然后来深圳跟我们一起住,也没有办理深圳的居住证,要是生病住院了怎么报销呢?难不成还专门回一趟老家看病?或者在深圳看完病后再走一波很麻烦的手续来报销吗?

这个问题就涉及到一个新农合异地就医报销的问题了。

先跟大家讲一点的是,在市级医院,新农合的报销额度比社保要低很多;而如果你是在农村乡镇医院看病的话,新农合报销比例则高于社保。

 

1. 异地就医分为两种情况:

第一种 —— 省内异地就医

需要遵循的原则是:参保地待遇,就医地管理

参保地待遇:虽然在异地可以报销,但报销比例仍然是按照参保地(老家)的政策。

就医地管理:报销目录采用就异地的医保目录。

举个例子,比如爸妈是汕头市的,来到深圳看病,看完病可以直接结算,但是看病执行的是深圳医疗报销目录。

而社保基金支付的起付线、支付比例和最高支付限额还是执行汕头市的政策,同时他到深圳就医,深圳市经办机构要向对待本地参保人一样,给他提供同样的服务和管理。

报销结算时需准备证件:社会保障卡及身份证(原件),儿童未办理身份证的,可提供户口簿,已办理转诊的,请同时携带医院出具的有效转诊单。

Ps:目前深圳已经互认省平台联网结算的医疗机构为市外定点医疗机构,定点范围为住院。也就是说住院发生的合理合规的费用,可以直接结算。)

第二种情况 —— 跨省异地就医

原则是:医地目录、参保地政策、就医地管理

医地目录:基本医疗保险的药品目录,诊疗项目和服务设施标准。

其余的两个原则跟上面的省内就医结算原则一样的。

这个会比较麻烦一些,具体流程可以总结为三个环节:先备案、选定点、持卡就医。

先备案:就是说要求我们参保人员跨省就医之前需要在参保地的经办机构进行备案,经办机构会采集一些必要的信息。

选定点:也就是群众需要选择接入了国家平台的定点医疗机构。

持卡就医是比较关键的一点,也就是看病就医的时候要拿着指的是全国统一的社会保障卡就医。

最后就是出院结算了,之前异地就医还需要老家跟就医医院两头跑,现在直接结算就可以了。

2. 异地就医的报销比例与上限?

还有个比较关心的问题是,异地结算可以报销多少?遵循下面这两个原则:社保报销,90%的人都容易忽略这些问题社保报销,90%的人都容易忽略这些问题社保报销,90%的人都容易忽略这些问题

报销范围:哪些药品和医疗费用能报、哪些不能报,都是按照就医地的药品目录进行的,比如上面给你们说的例子,报销范围就是按照深圳的标准。

报销比例:医保报销起付线、报销比例、最高限额,都是按照老家(参保地)的标准。

普通门诊(以下数据各地有些差异,详细了解当地情况)

普通门诊不设起付线。一个医疗保险年度内,门诊统筹基金支付范围内的医疗费用按60%的比例报销,个人最高支付限额为400元。如果超过这个限额,参保人员就需要自费了。

住院报销比例:

异地就医住院的起付线一般是以参保人员(也就是我们)所在参加参保地(参加新农合的地方,即老家)的标准为依据(原则上为当地职工年平均工资的10%左右)

关于药品的报销:

乙类药品可以报销80%,贵重药品报销70%,特殊检查和特殊治疗可以报销70%。

二次报销比例:

二次报销更多的是针对那些重大疾病的患者。

单次住院:

在参保居民单次住院发生的医疗费用中,在基本医保统筹基金按比例支付后,个人负担超过8000元以上的部分,由大病保险资金对超过部分按55%的比例给予“二次报销”。

多次住院:

参保居民个人年度多次住院发生的医疗费用,在基本医保及“二次报销”支付后,个人年度累计负担的住院医疗费超过2.5万元以上的部分,由大病保险资金对超过部分按55%的比例给予“再次报销”,个人大病保险资金每年度25万元封顶。

3. 那异地就医怎么申请呢?

这也是比较多的人烦恼的问题!分3种类型:

转诊就医:通过转诊,合理合法到其他地区就医。不过,目前各种因素制约下转诊很难进行办理。

未转诊就医:在没有办理转诊手续的情况下,没有知会当地社保机构,直接到省外的大医院进行就医,这种情况是比较常见的。

异地居住对于很多老年人来讲,都是退休后在异地居住的,如果能够有当地的居住相关证明,那么也可以异地报销。

 

如何操作:

1步:查询就医医院

首先我们可以通过社会保险网上查询系统(网址:http://si.12333.gov.cn)。

2步:回老家备案

爸妈需要回到老家的社保机构备案,给大家找了某地的异地备案要求: 

1、申请人社会保障卡;

2、申请人身份证复印件一份;

3、内地长期居住相关证明。

只有在老家登记备案后,才可以在深圳上述联网的医院中直接进行异地就医结算。(也可进入深圳市人力资源和社保保障局办事页面:http://t.cn/EaoxyMC进行备案)

第三步:刷卡报销

不同的地方对社保卡要求可能不同,深圳需要使用金融社保卡,所以你也可以了解一下当地的社保局对于医保卡的要求。

完成了上面这三步后,爸妈就可以不用回老家看病,社会保险网查询到的医院名单中也能使用社保卡,可以直接异地结算。

(查询网址:http://t.cn/E2YI8Xz

不过请注意,医保异地直接结算是指住院医疗费用,不包含门急诊费用。

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