医保局严查16项医疗违规行为
大整顿来了！4月24日，国家医保局4月24日，国家医保局发布了“重磅”行政执法事项清单，清单共涵盖16个执法项目，涉及医疗机构、药企、医务人员、医保经办机构等多个主体的管理规范。
其中，与民营医疗机构相关的有：
01打击医疗机构骗保
对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚。
法律依据：
《社会保险法》第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条：基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给于行政处罚。
02督查医疗机构价格违规
对纳入医疗保障范围的价格违法违规行为的监督检查
法律依据：
《价格法》第三十三条：县级以上各级人民政府价格主管部门，依法对价格活动进行监督检查，并依照本法的规定对价格违法行为实施行政处罚
第三十四条政府价格主管部门进行价格监督检查时，可以行使下列职权：(一)询问当事人或者有关人员，并要求其提供证明材料和与价格违法行为有关的其他资料；(二)查询、复制与价格违法行为有关的帐簿、单据、凭证、文件及其他资料，核对与价格违法行为有关的银行资料；。。。。。
第三十五条经营者接受政府价格主管部门的监督检查时，应当如实提供价格监督检查所必需的帐薄、单据、凭证、文件以及其他资料。
03加强医疗服务行为和费用管理
对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理。
法律依据：
《基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条：县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平，对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。
04建立医疗卫生机构、人员信用制度
建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度，纳入全国信用信息共享平台，按照国家规定实施联合惩戒。
法律依据：
《基本医疗卫生与健康促进法》第九十三条：县级以上人民政府卫生健康主管部门、医疗保障主管部门应当建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度，纳入全国信用信息共享平台，按照国家规定实施联合惩戒。
05医疗保险稽核
医疗保险稽核
法律依据：
《社会保险法》第三十一条：社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。
《基本医疗卫生与健康促进法》将于2020年6月1日正式施行，该法律涵盖了基本医疗卫生服务、医疗卫生机构、医疗卫生人员、药品供应保障、健康促进、资金保障、监督管理和法律责任等多方面的内容，届时对医疗机构和人员的监督将更为严格和规范。
今年3月6日，国家政府网发布了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，这一纲领性文件指出：接下来，国家将健全严密有力的基金监管制度，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为；在依法追究欺诈骗保行为责任的同时，完善创新基金监管方式，实施大数据实时动态智能监控，建立监督检查常态机制……
由此看来，未来的医保监管力度注定会持续加大，随着《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》的完善与落地，一些通过灰色地带盈利的医疗机构还要经历更为严厉的洗牌与打击。
医保变革来袭，定点民营医院转型在即
医保局据统计数据显示，2018年我国基本医保基金总收入比上年增长19.3%，基金总支出比上年增长23.6%。基金总支出增长率高于总收入的现状，使得医保检查，医保控费，成为了如今医保改革贯彻执行下的一大必然趋势。
对民营医疗机构而言，除了商保支付或患者自费买单的高端医疗机构，以及以服务为主的专科民营医院外，大多数民营医疗机构，特别是数量庞大的中端、基层民营医疗机构，受医保制度变革的影响都非常的大。
民营医院纳入医保定点，虽然会得到“低价”带来的病源“红利”；但并不等于进入了保险箱。
一方面，获得医保定点资格的民营医院，需要接入医保信息系统，增设专门负责医保报销的人员；另一方面，还需要不断自查自纠，严格遵守医保政策规定，让服务诊疗收费更加规范，而这些都会增加民营医院的经营成本。
除此之外，随着医保编码制度，公立医院价格改革、药品集采制度，还有按人头付费、DRGs付费政策的推行；受病源、市场、价格参照等重要因素影响，民营医院药品销售价格必须跟着公立医院一起降价，高质量的服务、还有解决疑难杂症的能力，已然成为民营医院现今最具实力的赢利点。只不过这项赢利点，是需要大量医生人才支撑的，而人才，又是医保检查外的又一大难点。
医保改革下，民营医院转型迫不及待。规范，提升医疗服务水平是当务之急，寻求商保合作、非营利性医疗机构强化与公立医院的合作、寻找新的品牌营销方式和商业运营模式，也是值得一探的道路。
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