13个关键点,关注医保两定协议征求意见政策新意

HR资讯 小编,大社保 45浏览

医疗保险研究领域很开阔,传说医保经办引起的研究注意力最少。俗话又说“三分政策、七分实施”,可见兹事体大。本文,我们从两份征求意见稿中引出部分条款,既关注政策新意,又征求广泛意见。

为贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号),原劳动保障部、原卫生部、中医药局制定了《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发〔1999〕14号)原劳动保障部与原药品监管局制定了《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》(劳社部发[1999]16号)。

为适应医疗保障事业面临的新形势、新环境、新任务,规范医疗机构和零售药店医疗保障定点管理,提高医疗保障基金使用效率,为参保人提供优质医药服务,近日,国家医疗保障局研究起草了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法(征求意见稿)》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法(征求意见稿)》,面向社会公开征求意见。

在《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法(征求意见稿)》中:

第五条【申请机构的范围】 (四)急救中心、急救站。(五)安宁疗护中心、血液透析中心。(六)养老机构内设医疗机构。(七)互联网医院可依托其实体医院申请定点。

临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心等作为第三方服务提供机构可以与定点医疗机构签订协议并报当地经办机构备案后,为定点医疗机构提供相关服务。相关费用由统筹地区经办机构与定点医疗机构结算。

关注内容:急救站、安宁疗护中心、血液透析中心、养老机构内设医疗机构、互联网医院可依托的实体医院被纳入申请机构范围,显示出政策支持医疗新环境、新业态发展。进一步说,以安宁疗护中心、血液透析中心、养老机构内设医疗机构为例,与发展社区基层医疗、社会办医疗力量、医养结合机构都有直接促进。对检验实验室、病理诊断中心、影像中心等第三方服务提供机构,与医保体系进行合作的途径和权利已经落实落细,短板也将迎来快速发展。

第六条【申请条件】 (五)应当具备完善的医院信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,为参保人提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医保医师等基础数据库,按规定使用国家统一的医保编码。

关注内容:书同文、车同轨。医保信息系统技术和接口标准的背后是国家统一的医保编码体系,同时由医保电子凭证实现一人一码、移动互联网化。社会和行业要意识到规范才能高效。

第十二条【结果公布】 统筹地区经办机构应向社会公布签订服务协议的定点医疗机构信息,包括名称、地址等,供参保人选择。各统筹地区的定点医疗机构互认,不再分别申请。

关注内容:向社会公布签订服务协议的定点医疗机构信息,一如本政策生效前公开征求意见,用社会监督来复核合理性。天下的医院那么多,天下享受医保待遇的就医人次那么多,各统筹地区的定点医疗机构互认,有利于理顺异地结算。使群众办事多走弓弦路,少跑弓背路。

第十三条【不予受理】 医疗机构存在下列情形之一的,不予受理定点申请:(一)以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种牙植牙等非基本医疗服务为执业范围的。(二)未执行基本医疗服务政府指导价的。(六)原定点医疗机构因法定代表人、主要负责人和实际控制人严重违法违规导致终止协议,未满5年又成立新医疗机构的。(七)法定代表人、主要负责人和实际控制人被列入失信人名单的。

关注内容:不予受理的第一种情形,在落地实施中会遇到干涉问题。比如:一些养老机构执业范围必然包括生活照护,同时内设了医疗机构;很多医疗机构实际上也提供医疗美容、辅助生殖、种牙植牙等医疗服务,在执业范围中不予体现。不予受理的第二种情形,尤其警示一些在手术台上现场开价的非正规医院,直接或间接未执行基本医疗服务政府指导价的行为一旦存在,随时发现、随时举报、随时认定、随时解除。不予受理的第六、第七种情形允许社会举报、同行举报、知情人举报。有过严重违法违规、欺诈骗保的机构法定代表人、主要负责人和实际负责人,往往习惯在短期内换个马甲重操旧业,制裁就是制裁,要依法接受监督。

第十四条【权利】 定点医疗机构具有为参保人提供医疗服务后获得医保结算费用,提出变更、中止或终止协议,对经办机构履约情况进行社会监督,对完善医保政策提出意见建议等权利。

关注内容:定点医疗机构的权利,最关键内容在于对完善医保政策提出意见建议。新医改持续深入进行的必然诉求,是感知合理诉求、听到回声定位。生于兹长于兹,反馈责无旁贷。

第二十三条【医师行为】 定点医疗机构有处方权的医师成为医保协议医师。医保协议医师应严格执行医保相关政策规定,履行服务协议内容,规范医疗服务行为。

关注内容:不是所有医师都有资格成为医保协议医师,不是所有成为医保协议医师的同志们都高枕无忧,一个被剥夺医保处方权的原医保协议医师,将面临职业和执业生涯最大的信用危机。

在《零售药店医疗保障定点管理暂行办法(征求意见稿)》中:

第四条【定点规模】 统筹地区医疗保障行政部门根据医保收支平衡情况,结合区域零售药店资源配置、参保人购药需求等确定本辖区定点零售药店的规模布局。

第十六条【总额预算】 定点零售药店应当严格执行服务协议确定的总额预算指标。

第三十条【预算管理】 经办机构应制定辖区内零售药店的总额预算,科学制定总额预算指标。

关注内容:定点零售药店管理本来比定点医疗机构简单,但定点规模和总额预算的提出,给定点药店进入门槛、合理竞争、合规竞争提出了新规范、新条件,具体办事原则有待细化。

第六条【申请条件】 (四)设立医保用药专区,与非医保药品和其他用品分开摆放,有明确标识。

关注内容:看似不起眼、不实用的一条规定,许多定点零售药店没有执行,一些网上售药平台也没有对标做页面开发。贯彻落实这一条,对药店经营者、工作人员、参保人首先是经济利益和经济概念的提醒,其次有利于监督医保药品正常供应、正常销售,减少商业动机侵权。

第十八条【价格执行】 定点零售药店要按照公平、合理和诚实信用、质价相符的原则制定价格,遵守药品价格管理的规定,配合价格成本调查。

关注内容:药品价格管理是市场监管部门、医保部门的职责,深入推进药品集中带量采购、继续探索处方外流、探索药品成本调查和药物经济学评价,从设计到实施,药店端避不开。

第十九条【外配处方】 定点零售药店的执业药师应当对外配处方进行审核、签字后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构执业医师开具,有执业医师签章,加盖所在医疗机构公章。

关注内容:处方外配是指参保人在定点医疗机构就医后,持医师开具的药方在定点零售药店购药的行为。医保定点协议里提到外配处方在药店的管理程序,没有提到不用处方在药店购买处方药的监管,没有提到非医保目录的处方药在定点药店的销售管理程序,因为这不是医保部门的监管职责。发展处方外流,不仅仅包括外配处方,不仅仅涉及医保药品,借鉴日本等国家经验做顶层设计,或对现行处方药进行分类分级区别要求,或要求药店信息系统对所有销售行为记处方责任。

第五十条【附加协议】 本办法中的医疗保障基金指的是城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险和医疗救助基金。已经纳入定点管理的零售药店同时成为医疗救助定点零售药店。

关注内容:医保电子凭证、各地医保经办APP已实现了多功能合一办理,两定协议也将使定点医疗机构和药店在法律和签约层面实现一入皆入,为将来医保基金跨区域、统筹使用改革留出余地和想象。医疗救助因救急就难,贵在效率精进,定点单位一体纳入利于就近可及。

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