医保目录调整 医方这样建议

HR资讯 小编,大社保 74浏览

医保药品目录的每一次调整,都牵动着各方视线。医保目录和临床需求的科学对接,不仅直接关乎患者的钱袋子,还关乎临床诊疗的质量和效果。2019年,第5次医保药品目录调整在即,让我们听一听医疗界的建议和想法。

北京医院医保办主任张群:强化操作性关注新前沿

从医院医保管理的实际工作角度看,谈几点感受和建议。

医保药品目录限定支付范围的描述应清晰准确并符合临床术语,使医生便于理解,可操作性强,降低违规现象。

比如目录内一些有医保适应证要求的药品,以肠内、外营养剂为例,该药品的原医保适应证有三:1.大面积严重创伤。2.外科疾病伴有肠功能障碍(肠瘘、短肠综合症)3.危重病人较长时间不能进食。12项临床尚好掌握,但第3项的理解和执行上会有分歧。危重在医政和护理管理上有相应的要求,也与护理等级有关联。但临床上实际需要进食肠内营养或补充肠外营养的患者,不一定均是病危病重,且护理等级也非一级特级,还因医疗机构护患比例等因素往往也难以做到。故2017年的国家医保目录调整已经增加一条经营养风险筛查明确具有营养风险的患者为适应证之一。因为此条件的设立,使医院有了可以统一评估的标准。我院现已将此评估表镶嵌于医生工作站中,只要想开具营养剂,就自动弹出对话框进行营养风险评估,并将此保存于电子病历中,回传到营养科及药学部。这样管理,既有利于医院的统计和分析,也可做到可追溯,有明确的责任人(谁做的评估,谁就要为使用负责)

但是,如在“A药品因不耐受再使用B药品这样的表述中,不耐受在临床上缺少可评估和判断的统一标准,各个医院均自行理解并操作,将年老患者、孕妇、过敏体质及有抵抗此药倾向者列为不耐受对象,并在病历中加以记录。但差异性理解的执行,会和医保基金的监管和审核发生冲突。

医保目录调整还需关注新前沿治疗的需求。临床实际工作中,对疾病的一些新认知需要用看似不相关的药品进行治疗,即便效果不错也难以找到医保的支付依据。

如全身性系统性免疫疾病达一百余种,但多数药物在治疗中都是超适应证的。比如甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢A、吗替麦考酚酯、秋水仙硷等肿瘤用药,都可以作为免疫抑制剂的常用药用于上述疾病的治疗。

还有各种体内酶的激活剂(酶的重金属络活剂可使许多免疫调节的多种酶失活),如青霉胺、依地酸钙纳等可用于系统性硬化症的皮肤硬化、肺纤维化、腹膜后纤维化等,治疗效果极佳,但因为没有适应证而不能普遍用于患者治疗。可以效仿一些国家建立企业申报制度,允许符合标准的生产(研发)企业申报产品材料,动态组织评审专家进行论证等,既可给创新药更多的纳入医保的机会,也会及时报销临床急需的救命药。同时,对于性价比高于目录内的药品可随时替代,进一步提高医保基金的使用效率。

总之,药品目录的调整,有赖于临床专家、药学专家、药物经济学专家及医保管理专家等共同发挥作用,医保经办部门把握统一的标准和规范,使医保目录落地后易于理解、容易掌握、执行顺畅、监管精准,既能让更多安全有效的药品惠及民众,也将是临床医生从被动接受管理,变为主动遵循规则的助力器。

重庆医科大学附属儿童医院院长李秋:给儿童用药更多倾斜

医保药品目录的调整涉及面广,工作量繁重。在2009年和2017年,我国对医保药品目录进行了大范围的调整。随着科技的进步,药品研发周期的缩短,既往的医保药品目录调整有些不能跟上药品研发的步伐。新药”“好药不能及时纳入医保报销范围,这在一定程度上也会束缚新药品的发展。我国医保药品目录的调整周期与发达国家相比仍较长。很多效果好的创新药物无法充分发挥作用,部分被临床实践证明了的疗效差的药品也不能及时从目录中调出。医保药品目录的调整机制是动态化管理,就能让更多救命、救急的好药及时纳入医保。

医保药品目录调整需要加强联动2017版国家医保药品目录对部分基本药品限定范围进行扩大和细化,这既有利于基本药品目录的标准化管理,也是惠民的一项有力举措。但在实施过程中,这些便民政策落地还需打通全流程。扩大和细化后的限定条件在执行过程中仍存在部分问题。

如医疗保险药品目录与国家基本药物目录是不同的目录,2017版国家医保药品目录出台后,部分属于基本药物目录的医保药品在限定范围中注明限二级以上医疗机构使用,参保人员在基层医疗机构使用此类基药时,需个人全部自费购买,这一定程度上增加了参保患者到基层医疗机构的就医负担,也没有充分享有国家医保出台惠民政策的实惠。应建立医保药品目录调整的政策联动机制,确保调整后的目录在各级医疗机构能够用得上,切实增强人民群众的获得感和幸福感。

期待医保药品目录的调整能更多关注儿童专科患者。儿童的健康直接影响家庭发展和未来,儿童医保用药目录调整的范围逐年增加。2017年版国家药品目录在2009版的基础上新增了91个儿童药品品种,药品目录中明确适用于儿童的药品或剂型有540个,这在一定程度上加强了儿童用药保障力度。但是,随着儿童疑难病症及急重症患病数量的增长,对医保用药的需求呈上升趋势。我国儿童目前享有的均为城镇居民医保,与参加城镇职工医保的成人相比,在保障水平上存在先天不足

例如,在复杂性儿童先心病治疗、儿童先天性白血病领域,保障力度偏弱的问题仍然突出。如何让医保药品目录调整更突出临床价值,提升保障效果,在医保药品目录调整过程中进一步向儿童患者倾斜,能够在一定程度上改善现状,攻克儿童重大疾病医疗保障这个难点。孩子是家庭的希望,治好一个孩子等于挽救一个家庭,关注孩子的成长就是关注国家的未来,希望医保政策在孩子健康保障上有更多的倾斜。

上海蓝十字脑科医院医保办副主任赵杭英:目录限制应契合临床实际

我院是一家专科医院,老年患者比较多,且大部分都有基础性疾病,需要长期服药,医保药品目录对他们的影响比较大。在实际医保管理工作中,我们发现医保目录的一些限制,与临床需求仍存在一些错位

有的限制偏窄。医保目录中对很多药品仅限定了一种适应证,导致临床医生无法按说明书上的适应证来使用。比如注射用前列地尔干乳剂,医保规定限有四肢溃疡体征或静息性疼痛症状的慢性动脉闭塞证,但是该药品的说明书上第一点有改善心脑血管微循环障碍的作用。对于脑卒中患者,普遍都用这类药品以改善患者的微循环。但由于医保有限制,目前医生只能建议患者自费使用,增加了患者的经济负担。因此,医保对药品使用进行限制时,应该根据药品说明书上的适应证来设置,尤其是说明书上第一、二点适应范围应着重参考。

有的限制还不够。临床辅助类药滥用现象比较普遍,既加重了患者的负担也增加医保基金的支出。医保管理部门当前已经出台相关政策限制,但还不够。比如一些复方维生素,其说明书上的适应证十分广泛,可能有利于病情康复,但缺乏循证医学证据支持。这类药品价格并不低,尤其对住院时间较长的患者,长期使用费用可观。作为医院医保管理者,我们在日常检查中发现长期使用该药品的医生也进行提醒,但由于医保并未将此类药品纳入辅助用药的限制,我们在管理中也缺乏政策依据,往往效果不是很好。因此,建议医保目录进一步加强对辅助用药的管理,尤其是对一些临床适应证广泛且价格偏高的品种,应严格控制使用。

有的限制不宜一刀切。自320日以来,我们全面推广使用带量采购药品。从当前我院的情况来看,大多数门诊患者是否愿意用中标药与个人经济条件也有一定相关,有些患者习惯使用原来的药。医保局要求医院优先使用带量采购的中标企业药品,数量控制在1∶1。从我院的情况来看,在住院患者中这一现象稍微好一些,门诊执行效果不是很理想。

湖北省中医院工会主席喻朝晖:让好的院内制剂入围

中医院的一些院内制剂,是几十年甚至百余年来几代名老中医经验方的传承,是经过多年临床实践检验的成果,因其疗效好而备受患者青睐。目前湖北省多家中医院的院内制剂都有部分列入了医保报销范围,但是仍然有部分疗效好、需求量大的院内制剂患者只能全额自费。

以湖北省中医院为例。在该院的98种院内制剂中,有30余种院内制剂已被列入医保报销范围,且全部属于乙类,但仍有近60种特色制剂没有纳入医保目录。比如,一款明星药育宫片,因其疗效显著备受妇科患者信赖,但是至今仍未被列入医保报销范围。不少医保患者会选择功效相似的乙类药物××胶囊。但是根据药价和常规用量,育宫片每天花费约4.5元,而××胶囊则每天需花费约17元。

据统计,仅20191~3月,育宫片使用数量为914瓶,其中医保患者用量243;××胶囊使用数量为18592盒,其中医保患者用量6507盒。这意味着,若将育宫片纳入医保目录,每年可节约大量的医保资金,同时也能降低患者经济负担。

中医药事业的长足发展,需要更多接地气的鼓励政策。在国家和地方医疗保险政策允许的前提下,将更多疗效好、需求量大的院内制剂纳入报销范围,让中医药这个中华瑰宝造福更多人,有效推动中医适宜技术的传承和推广,真正实现十九大提出的中西医并重

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